Этот файл взят из коллекции Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: [email protected]
or [email protected]
or [email protected]
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем рефераты на заказ — e-mail: [email protected]
В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.
Заходите на http://www.doktor.ru — Русский медицинский сервер для всех!
Санкт-Петербургская Государственная
Медицинская Академия
им. И.И.Мечникова
Зав. кафедрой: проф. Шабров А. В.
Преподаватель: Агасиев И. В.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больной: x
Диагноз: основное заболевание — Язвенная болезнь в фазе обострения.
Язва луковицы двенадцатиперстной кишки 1,0 х 0,9. РЯД луковицы
двенадцатиперстной кишки средней степени тяжести.
Куратор:
Вишневецкий Е. И.
Ст. IV курса 441 гр. леч.
факультета.
Срок курации:
с 27 марта 1997 г.
по 09 апреля 1997 г.
Санкт-Петербург
1997
I. Паспортная часть
Фамилия — x
Имя — x
Отчество — x
Возраст — 52 года
Профессия — инженер — электронщик
Дом. адрес — г. СПб.
Дата поступления — 21 марта 1997 г.
Диагноз при поступлении: язвенная болезнь.
Фаза обострения.
II. Жалобы
На момент поступления: на сильные, схваткообразные боли в
эпигастральной области ( ночные, голодные ), иррадиирующие в область
сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую на
высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение. Отрыжку
кислым, резкую потерю веса, запоры (стул 2-3 раза в неделю). Распирающие
головные боли.
III. Anamnesis morbi
Считает себя больной с весны 1995 года, когда появились
ноющие боли в эпигастральной области; чувство тяжести, возникающее
после приема пищи, сопровождающееся тошнотой; потерю веса. Обратилась в
районную поликлиннику № 41, где, на основании сделанной ФГС ( со
слов больной ), был поставлен диагноз гастрита. Назначена терапия:
церукал, но-шпа, метацин, диетотерапия. На фоне терапии наступило
улучшение состояния.
В июле 1995 года внезапно появились резкие, непрекращающиеся боли в
левом подреберье, иррадиирующие в область сердца и в поясницу;
однократно — стул черного цвета, оформленный; сильные головные боли,
слабость. Поступила в областную больницу г. Токсово на обследование. В
результате проведенной ФГС была впервые выявлена ( со слов больной ) язва
луковицы двенадцатиперстной кишки d = 12 мм, было произведено УЗИ органов
брюшной полости ( со слов больной ) изменений не выявлено. Была назначена
терапия: вентер, метацин ( или альмагель ), 1:1 сок алоэ и мед, в/м
солкосерил, в/в алоэ, глюкоза, отвар из плодов шиповника,
витаминотерапия. На фоне терапии наступило улучшение, остались ноющие
боли в эпигастральной области, возникающие через 20 минут после
приема пищи.
В январе 1996 г. появилась тошнота, отрыжка кислым. Самостоятельно
принимала денол и ранидин, наступило улучшение.
14 марта 1997 г., после сильного стресса ( смерть
матери ) появились сильные, схваткообразные боли в эпигастральной
области, иррадиирующие в область сердца, усиливающиеся после приема пищи
через 15-20 минут; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей,
приносящую облегчение. Отрыжку кислым, резкую потерю веса, запоры ( стул
2-3 раза в неделю ). Распирающие головные боли.
21 марта 1997г. поступила в больницу № 2 г. СПб.
IV. Anamnesis vitae
Родилась в 1945 году в Казахстане, росла и развивалась соответственно
возрасту, закончила 11 классов средней школы, после школы закончила
ЛИИЖТ.
1. Семейный анамнез и наследственность:
Живет в семье, имеет 2 — х дочерей ( обе болеют гастритом ).
Наследственность не отягощена.
2. Профессиональный анамнез:
Трудовую деятельность начала с 1968 года и до 1984 года проработала
инженером в институте вычислительной техники.
3. Бытовой анамнез:
Гигиенический режим соблюдает, питание регулярное и полноценное (
соблюдает диету ).
4. Эпид. анамнез: болезнь Боткина, туберкулёз, малярия, тифы,
дифтерию, холеру, венерические заболевания отрицает.
5. Эмоционально — нервно психический анамнез:
Постоянные стрессы и эмоциональные переживания, связанные с работой.
6. Гинекологический анамнез: Р-2; А-2; климакс с 93 г.
7. Перенесенные заболевания: операции: в 1964г. аппендэктомия; в 1973
г. левосторонняя гемиструмэктомия; после родов операция восстановления
шейки матки; в 1993г. удаление 2-х полипов шейки матки.
Состоит на учете в ПНД с 1984 г.
8. Вредные привычки: курит с 20-и лет, злоупотребление алкоголем и
употребление наркотиков отрицает.
9. Гемотрансфузионный анамнез: гемотрансфузии, инъекции ( до
поступления в стационар ) за последние 6 месяцев не производились.
Контакт с инфекционными больными отрицает.
10. Аллергологический анамнез: аллергические реакции на пищевые
продукты и лекарственные препараты отрицает.
11. Страховой анамнез:
Инвалид II группы с 1984 года.
V. Status praesens objectivus
1. Общий осмотр.
Общий вид больного: состояние удовлетворительное, сознание ясное.
Положение: активное.
Телосложение: нормостеническое.
Рост: 164 см.
Вес: 64 кг.
Кожные покровы: чистые, бледные, тургор кожи сохранен.
Волосяной покров: равномерный, симметричный, соот ветствует
полу.
Ногти: овальной формы, сухие, ломкие, желтовато-розовые.
Видимые слизистые оболочки: чистые, влажные, бледные.
Подкожная клетчатка: выражена умеренно, распределена равномерно. Толщина
складки на уровне пупка — 5 см.
Лимфатическая система: подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные,
подмышечные, паховые узлы не пальпируются, безболезненны.
Мышечно-суставная система: деформаций скелета нет, мышечная система
развита хорошо; сила мышц сохранена в полном объёме.
2. Сердечно — сосудистая система.
Осмотр: грудная клетка в области сердца без изменений.
Пальпация: верхний толчок не пальпируется; пульс — 80 ударов в
минуту; ритмичный, удовлетворительного наполнения; не напряжён;
симметричен на обеих руках; АД — 130 / 90 мм рт. ст.
Перкуссия:
|Границы |Относительная | Абсолютная |
|сердца |сердечная тупость |сердечная тупость |
|Правая: |на 1.5 см от правого |у правого края |
|IV м/р. |края грудины |грудины |
| |у правого края |у левого края грудины |
|III м/р. |грудины | |
|Верхняя |соответствует нижнему |верхний край IV ребра между |
| |краю III ребра по l. |l.sternalis и |
| |parasternalis |l.parasternalis |
|Левая : V м/р. |на 1.0 см кнутри от |на 1 см кнутри от границ |
| |l.medieclavicularis |относительной сердечной |
| |sinistra |тупости |
|IV м/р. |на 1.0 см кнутри от |на 1 см кнутри от границ |
| |l.medieclavicularis |относительной сердечной |
| |sinistra |тупости |
|III м/р. |на 1 см от левого |на 1 см кнутри от границ |
| |края груди |относительной сердечной |
| | |тупости |
Сосудистый пучок во II м/р. не выходит за края грудины.
Аускультация: тоны сердца приглушены, соотношение тонов на
верхушке и на основании не изменено.
3. Дыхательная система .
Осмотр: частота дыхания — 18 в минуту; Дыхание средней глубины,
ритмичное. Тип дыхания — грудной, грудная клетка конической формы.
Обе половины активно участвуют в акте дыхания.
Пальпация: грудная клетка безболезненна, ригидна, голосовое дрожание
ослаблено и одинаково в симметричных участках грудной клетки.
Топографическая перкуссия лёгких:
Нижние границы лёгких:
| |правое |левое |
| |лёгкое |лёгкое |
|l.parasternalis |верхний край VI ребра |—————— |
|l.medioclavicular|нижний край VI ребра |—————— |
|is | | |
|l.axillaris ant.|VII ребро |VII ребро |
|l.axillaris med.|VIII ребро |IX ребро |
|l.axillaris |IX ребро |IX ребро |
|post. | | |
|l.scapularis |X ребро |X ребро |
|l.paravertebralis| на уровне остистого отростка XI грудного |
| |позвонка |
Высота стояния верхушек:
| |справа |слева |
|спереди |2.5 см выше ключицы |
|сзади |на уровне остистого отростка VII шейного позвонка |
Подвижность лёгочных краёв: по l.axillaris ant. справа — 7 см,
слева — 7 см.
При СРАВНИТЕЛЬНОЙ ПЕРКУССИИ — ясный легочный звук.
Аускультация : дыхание везикулярное.
4. Пищеварительная система.
Осмотр: Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в
акте дыхания, грубых анатомических изменений нет, пупок
втянут.
Пальпация:
а). Поверхностная пальпация: брюшная стенка не напряжена,
эластична, умеренно болезненна в эпигастральной области. Органы
брюшной полости без грубых анатомических изменений.
б). Глубокая пальпация: ( в левой подвздошной области пальпируется
сигмовидная кишка — 1.5 см в диаметре, мягкая,
подвижная, эластичная, безболезненная, не урчит. ( в
правой подвздошной области пальпируется слепая кишка — 2 см в
диаметре, мягкая, подвижная, безболезненная, не урчит. (
на уровне пупка пальпируется поперечно- ободочная кишка — 3 см
в диаметре, плотная, подвижная, безболезненная, не урчит. (
печень — не выходит за край рёберной дуги. Размер печени по
Курлову: 10 х 8 х 7 см. ( селезёнка — не пальпируется; при
перкусси верхний полюс — IX ребро, нижний полюс — XII ребро по
l.axillaris ant.
Аускультация : перистальтика кишечника активная.
5. Мочеполовая система.
Осмотр поясничной области и области мочевого пузыря: поясничная
область симметрична, без видимых деформаций. В области
мочевого пузыря изменений брюшной стенки не выявлено.
Пальпация почек : не пальпируется.
Поколачивание по поясничной области: симптом Пастернацкого
отрицательный.
6. Нервно-психический статус.
Стабилен, сон хороший, рефлексы сохранены.
VI. Предварительный клинический диагноз
На основании жалоб ( на сильные, схваткообразные боли в
эпигастральной области ( ночные, голодные ), иррадиирующие в область
сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую на
высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение. Отрыжку
кислым, резкую потерю веса, запоры ( стул 2-3 раза в неделю)), данных
anamnesis morbi ( с весны 1995 года резкие, непрекращающиеся боли в
левом подреберье, иррадиирующие в область сердца и в поясницу;
однократно — стул черного цвета, оформленный В июле 1995 года в
результате проведенной ФГС была впервые выявлена ( со слов больной ) язва
луковицы двенадцатиперстной кишки d = 12 мм, обострения в январе 96 года
и в марте 97 года ( ремиттирующее течение заболевания)), данных anamnesis
vitae ( Постоянные стрессы и эмоциональные переживания, связанные с
работой, состоит на учете в ПНД с 1984 г., курит с 20-и лет ), данных
status praesens objectivus ( кожные покровы и видимые слизистые
бледные, при поверхностной пальпации умеренная болезненность в
эпигастральной области ) можно поставить диагноз: язвенная болезнь в
фазе обострения , хр. язва луковицы двеннадцатиперстной кишки.
Планируется проведение следующих исследований:
1/ Клинический анализ крови.
2/ Биохимический анализ крови.
3/ Общий анализ мочи.
4/ Анализ кала (на яйца глистов и скрытую кровь).
5/ ЭКГ.
6/ ФГДС
. 7/ УЗИ органов брюшной полости и почек
8/ Анализ крови на RW
9/ Сцинтиграфия печени и селезенки
VII. Данные анализов и специальных
исследований
Клинический анализ крови: 24 . 03 . 97
СОЭ — 18 мм / час
Цв. п. — 1,06
Leu — 6,4 ( 109 / л
Er — 4,0 ( 1012 / л
ННв — 142 г / л
Лимфоциты — 2,38( 109 / л
Моноциты — 0,44 ( 109 / л
Нейтрофилы — 3,4 ( 109 / л
Эозинофилы — 0,15 ( 109 / л
Базофилы — 0,07 ( 109 / л
Биохимический анализ крови: 24 . 03 . 97
Общ. белок: 62,3 г / л;
альбумин: 40,7 г / л;
глобулины: 21,6 г / л;
креатинин: 90 ммоль / л;
холестерин общий: 6,09 ммоль / л;
билирубин общий: 8,9 мкмоль / л;
железо сывороточное: 11 ммоль / л;
а / г: 1,88
АЛТ- 10 нмоль/(сл)
АСТ- 16 нмоль/(сл)
амилаза- 60 мкг/(сл)
щелочная фосфатаза- 90 нмоль/(сл)
глюкоза- 5,4 ммоль/л
тимоловая проба- 3,2
Общий анализ мочи: 24 . 03 . 97
цвет: светло жёлтый;
прозрачность: прозрачная;
белок: “ — “; реакция: кислая;
сахар: “ — “; удельный вес: 1,024;
Эпителий: отсутствует;
слизь: “ — “; ураты: “ — “; оксалаты: “ — “;
ЭКГ: 24 . 03 . 97
синусовая аритмия. Нормальное положение ЭОС местные
нарушения в / иссл. поведения
ФГДС : 25 . 03 . 97 .
При исследовании выявленна хр. язва по задней стенке
ЛДПК 1,0 х 0,9 см, дно под фибрином, активный бульбит , РЯД
луковицы ДПК , поверхностный пангастрит, косвенные признаки
дискенезии ЖКТ.
Анализ кала: 26 . 03 . 97
( на яйца гельминтов, скрытую кровь )
Яйца глистов не обнаружено.
Реакция на скрытую кровь отрицательна.
УЗИ щитовидной железы: 28 . 03 . 97
Фрагмент правой доли 8 х 20 х 8,9 мм V 0,6 см3 (
резекция в 1972 году ).
Перешеек 7 мм.
Левая доля 20 х 57 х 24 мм;
V 13 см3 ( до 8,1 см3 );
бугристая на фоне диффузно изменённой ткани с
участками разряжения ткани от 4 до 6 мм;
визуализируется гиперэхоген неоднородное образование d 19
мм с неровными нечёткими контурами.
Заключение: эхопризнаки диффузного узлового зоба.
Фибросигмоскопия : 03 . 04 . 97 .
Осмотр до 50 см , далее в просвете оформленное
содержимое . На осмотренном участке : геморроидальные узлы без
явлений воспаления, просвет хорошо раскрывается при раздувании
воздухом на всем протяжении, слизистую оценить не
представляется возможным из-за жидкого содержимого на стенках.
Грубой органической патологии не выявленно.
ФГДС( контроль): 08 .04 . 97 .
По сравнению с ФГДС от 25.03.97 отмечается положительная
динамика:
— хр. язва ЛДПК в фазе красного рубца
— РЯД луковицы ДПК
— выраженный поверхностный бульбит
— СГПОД .
VIII. Дифференциальный диагноз
| | | | | |Данные | | | |
|Заболев|Данные | | | |физикально|Э |Активность |Рентгенологическ|
|а-ние |анамнеза |Б О Л |Одышка |Рвота |го |К |изоферментов |ие |
| | |Ь | | |исследован|Г |ЛДГ |изменения |
| | | | | |ия | | | |
|Язвенна|Язвенная |Режущие |Не |НЕ всегда. |В фазе |Без изменений |Без изменений|Выявляется |
|я |болезнь в |боли в |характер|приносит |обострения| | |дефект |
|болезнь|анамнезе, |эпигастр|на |облегчение |м/б | | |наполнения |
| |возможен |альной | | |болезненнл| | | |
| |отягощенны|области | | |сть при | | | |
| |й анамнез.| | | |пальпации | | | |
| | | | | |в | | | |
| | | | | |эпигастрии| | | |
|Панкреа|В анамнезе|В |Не |Часто.приноси|Метеоризм.|Снижение и |Повышение |Не характерны |
|-тит |приступы |верхней |характер|т облегчение |болезненно|зубца |активности | |
| |опоясывающ|части |на | |сть при | |ЛДГ3 | |
| |их болей |живота, | | |пальпации | | | |
| | |чаще | | |в | | | |
| | |опоясыва| | |эпигастрии| | | |
| | |ющие | | | | | | |
|Абдомин|Приступы |Давящие,|Не |Редко |Приглушени|Пат. зубец , |Повышение |Не характерны |
|альная |стенокарди|сжимающи|характер| |е тонов |монлофазная |активности | |
|форма |и в |е боли в|на | |сердца при|кривая |ЛДГ1 | |
|инфаркт|анамнезе |верхней |(только | |аускультац| | | |
|а | |части |при | |ии , | | | |
|миокард| |живота |астматич| |нарушение | | | |
|а | | |еском | |ритма , | | | |
| | | |статусе | |снижение | | | |
| | | | | |АД | | | |
|Холе |Связь |Боли в |Не |Рвота нее |Положитель|Без изменений | Без |При калькулезном|
|цистит |возникнове|правом |характер|приносит |ные | |изменений |холецистите |
| |ния болей |подребер|на |облегчения |симптомы: | | |определяются |
| |с приёмом |ье с | | |Мерфи, | | |конкременты |
| |пищи |иррадиац| | |Ортнера, | | | |
| | |ией в | | |Кера, | | | |
| | |правую | | |Пекарского| | | |
| | |лопатку,| | |, Мюсси, | | | |
| | |правое | | |м/б | | | |
| | |плечо, | | |кратковрем| | | |
| | |правую | | |енная | | | |
| | |часть | | |желтуха, | | | |
| | |шеи | | |гиперестез| | | |
| | | | | |ия в | | | |
| | | | | |местах | | | |
| | | | | |иррадиации| | | |
IX. Окончательный диагноз
и его обоснование.
На основании жалоб ( на сильные, схваткообразные боли в
эпигастральной области ( ночные, голодные ), иррадиирующие в область
сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую на
высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение. Отрыжку
кислым, резкую потерю веса, запоры ( стул 2-3 раза в неделю)), данных
anamnesis morbi ( с весны 1995 года резкие, непрекращающиеся боли в
левом подреберье, иррадиирующие в область сердца и в поясницу;
однократно — стул черного цвета, оформленный В июле 1995 года в
результате проведенной ФГС была впервые выявлена ( со слов больной ) язва
луковицы двенадцатиперстной кишки d = 12 мм, обострения в январе 96 года
и в марте 97 года ( ремиттирующее течение заболевания) ), данных
anamnesis vitae (Постоянные стрессы и эмоциональные переживания,
связанные с работой, состоит на учете в ПНД с 1984 г., курит с 20-и лет
), данных status praesens objectivus ( кожные покровы и видимые
слизистые бледные , при поверхностной пальпации умеренная болезненность в
эпигастральной области ) , данных инструментальных методов исследования (
ФГДС от 25.03.97 — хр. язва по задней стенке ЛДПК 1,0 х 0,9 см, дно под
фибрином, активный бульбит , РЯД луковицы ДПК) можно поставить диагноз :
Язвенная болезнь.Фаза обострения. Хр. язва луковицы двеннадцатиперстной
кишки 1,0 х 0,9 см. Средней степени тяжести.
X. Способы лечения данного
заболевания
1) Диета ( пожизненный стол № 5 ).
2) Антисекреторные препараты :
а) Н2- блокаторы
I поколение — Циметидин ( таб. 200мг, по 1 таб. 3 раза в день за
30-40 мин до еды и 2 таб. на ночь) соблюдать принцип постепенной
отмены, начиная с утренних доз. Препараты I поколения дают много
осложнений.
II поколение- Ранитидин, Зонтак, Рантол, Ранисан, Ульгастран
Rp: Tab.Ranitidini 0,15 N 30
DS.По 1 таблетке 2 раза в день утром и
вечером за 30-40 мин доеды или 2
таблетки на ночь
III поколение Фамотидин( Ульфамид)
Rp: Tab.Ulfamidi 0,02 N 30
DS. По 1 таблетке 2 раза в день за 30 мин до еды
IV поколение- Мезотидин
Rp: Tab. Mesotidini 0,02 N 30
DS. По 1 таблетке 1 раз в день.
б) Блокаторы протонной помпы- Омепразол ( подавляет секрецию,но ниже
физиологического уровня, при этом не влияет на базальную секрецию,
является препаратом резерва).
Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30
DS.По 1 таблетке 1 раз в день.
3) Холинолитики- атропин, платифиллин( применяются для купирования
болевого синдрома и одновременного снижения секреции)
Rp: Sol. Atropini sulfatis 0,1% — 1ml
D.t.d.N 6 in amp.
S.Подкожно 1 мл ( при болях).
4) Антидофаминовые препараты-Метаклопромид( Церукал), Платифиллин- для
нормализации моторики.
Rp: Tab.Platyphyllini hydrotartratis 0,005
D.t.d.N 50.
S.Внутрь по 1 таблетке 2 раза в день до еды.
5) Антибактериальные средства ( воздействие на этиологический фактор
H.pylori)-Кларитромицин, Амоквициллин, Доксациклин,
макролиды(Эритромицин)
Rp: Caps. Ampioxi 0,25
D.t.d.N 50
S.Внутрь, по 2 капсулы 4 раза в день через каждые 6 часов.
Трихопол- усиливает регенерацию слизистой и обладает
антибактериальным действием
Rp: Tab. Metronidazoli 0,25 N20
DS.По 1 таблетке 3 раза в день после еды.
6) Цитопротекторы- Де-нол(Пилоцид) , Вентер, Сукральфат
Rp: Tab.”Venter” 0,5
D.t.d.N 100
S. Принимать внутрь за 1 час до еды по 1 таблетке 3 раза в день
и 1 таблетку на ночь.
7) Физиотерапевтическое лечение: лазеротерапия в/в, магнитотерапия( 8
сеансов), иглорефлексотерапия ( 10 сеансов), электросон(3 сеанса),
ГБО ( 13 сеансов)
XI. Прогноз
Для жизни — благоприятный;
Для выздоровления — относительно благоприятный;
Для трудоустройства — не требуется.
XII. Профилактика
Рекомендуется диета: исключить из рациона острую , жаренную, соленую,
жирную пищу, исключить алкоголь, прекратить курение.
Показанно периодическое санаторно-курортное лечение.
Необходимо соблюдать режим дня: регулярное полноценное питание, сон не
менее 8 часов в сутки, покой.Показанно избегать стрессов и
эмоциональных перенапряжений.
Рекомендуются профилактические курсы ранитидина( по1 таб. 2 раза в день в
течение 2-3 месяцев в весенне-осенний период); раз в 6 месяцев
консультация гастроэнтеролога ( ФГДС, УЗИ).
ХIII. Дневник
|Дата |Тутром|Твечером|Текст дневника |Назначения |
|27.03|36.80 |36.7 0С |Жалоб нет. Состояние |Диета № 1а. |
| |0С | |удовлетворительное. |Rp: Tab. Omeprazoli |
| | | |Гемодинамика стабильная.|0,02 N 30 |
| | | |Живот мягкий, |DS.По 1 таблетке 1 раз|
| | | |безболезненный. Отёков |в день. |
| | | |нет. АД — 130 / 80 |Витамин В6 — 1 мл в / |
| | | |мм.рт.ст., пульс 74 уд. |м. |
| | | |/ мин. |Физиотерапия ( КВЧ ). |
|28.03|36.700|36.6 0С |Жалоб нет. Состояние |Диета № 1а. Rp: Tab. |
| |С | |удовлетворительное. |Omeprazoli 0,02 N 30 |
| | | |Гемодинамика стабильная.|DS.По 1 таблетке 1 раз|
| | | |Живот мягкий, |в день. |
| | | |безболезненный. Отёков |Витамин В6 — 1 мл в / |
| | | |нет. АД — 135 / 85 |м. |
| | | |мм.рт.ст., пульс 74 уд. |Физиотерапия ( КВЧ ). |
| | | |/ мин. | |
|29.03|36.9 |36.8 0С |Жалобы на неинтенсивные,|Диета № 1а. Rp: Tab. |
| |0С | |ноющие боли в левой |Omeprazoli 0,02 N 30 |
| | | |подвздошной области. |DS.По 1 таблетке 1 раз|
| | | |Состояние |в день. |
| | | |удовлетворительное. |Витамин В6 — 1 мл в / |
| | | |Гемодинамика стабильная.|м. |
| | | |Живот мягкий, умеренно |Подготовка к |
| | | |болезненный в левой |фибросигмоскопии. |
| | | |подвздошной области. |Физиотерапия ( КВЧ ). |
| | | |Отёков нет. АД — 125 / | |
| | | |80 мм.рт.ст., пульс 72 | |
| | | |уд./ мин. | |
|31.03|36.7 |36.8 0С |Жалоб нет. Состояние |Диета № 1а. Rp: Tab. |
| |0С | |удовлетворительное. |Omeprazoli 0,02 N 30 |
| | | |Гемодинамика стабильная.|DS.По 1 таблетке 1 раз|
| | | |Живот мягкий, |в день. |
| | | |безболезненный. Отёков |Витамин В6 — 1 мл в / |
| | | |нет. АД — 129 / 81 |м. |
| | | |мм.рт.ст., пульс 73 уд. |Физиотерапия ( КВЧ ). |
| | | |/ мин. | |
|01.04|36.5 |36.7 0С |Жалоб нет. Состояние |Диета № 1а. Rp: Tab. |
| |0С | |удовлетворительное. |Omeprazoli 0,02 N 30 |
| | | |Гемодинамика стабильная.|DS.По 1 таблетке 1 раз|
| | | |Живот мягкий, |в день. |
| | | |безболезненный. Отёков |Витамин В6 — 1 мл в / |
| | | |нет. АД — 132 / 84 |м. |
| | | |мм.рт.ст., пульс 75 уд. |Физиотерапия ( КВЧ ). |
| | | |/ мин. | |
|02.04|36.7 |36.9 0С |Жалобы на зубную боль. |Диета № 1а. Rp: Tab. |
| |0С | |Состояние |Omeprazoli 0,02 N 30 |
| | | |удовлетворительное. |DS.По 1 таблетке 1 раз|
| | | |Гемодинамика стабильная.|в день. |
| | | |Живот мягкий, |Витамин В6 — 1 мл в / |
| | | |безболезненный. Отёков |м. |
| | | |нет. АД — 129 / 78 |Физиотерапия ( КВЧ ). |
| | | |мм.рт.ст., пульс 77 уд. | |
| | | |/ мин. | |
|03.04|36.8 |36.7 0С |Жалоб нет. Состояние |Диета № 1а. Rp: Tab. |
| |0С | |удовлетворительное. |Omeprazoli 0,02 N 30 |
| | | |Гемодинамика стабильная.|DS.По 1 таблетке 1 раз|
| | | |Живот мягкий, |в день. |
| | | |безболезненный. Отёков |Витамин В6 — 1 мл в / |
| | | |нет. АД — 134 / 79 |м. |
| | | |мм.рт.ст., пульс 74 уд. |Удаление зуба. |
| | | |/ мин. |Физиотерапия ( КВЧ ). |
|04.04|36.6 |36.7 0С |Жалоб нет. Состояние |Диета № 1а. Rp: Tab. |
| |0С | |удовлетворительное. |Omeprazoli 0,02 N 30 |
| | | |Гемодинамика стабильная.|DS.По 1 таблетке 1 раз|
| | | |Живот мягкий, |в день. |
| | | |безболезненный. Отёков |Витамин В6 — 1 мл в / |
| | | |нет. АД — 130 / 85 |м. |
| | | |мм.рт.ст., пульс 73 уд. |Физиотерапия ( КВЧ ). |
| | | |/ мин. | |
|05.04|36.7 |36.8 0С |Жалоб нет. Состояние |Диета № 1а. Rp: Tab. |
| |0С | |удовлетворительное. |Omeprazoli 0,02 N 30 |
| | | |Гемодинамика стабильная.|DS.По 1 таблетке 1 раз|
| | | |Живот мягкий, |в день. |
| | | |безболезненный. Отёков |Витамин В6 — 1 мл в / |
| | | |нет. АД — 127 / 85 |м. |
| | | |мм.рт.ст., пульс 70 уд. |Физиотерапия ( КВЧ ). |
| | | |/ мин. | |
Температурная кривая Буйняковой А. А.
[pic]
XIV. Эпикриз
Ф. И. О.: x
Возраст: 52 года
Поступила: 21 марта 1997г.
На момент поступления предъявляла жалобы на сильные, схваткообразные боли
в эпигастральной области ( ночные, голодные ), иррадиирующие в область
сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую на
высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение. Отрыжку
кислым, резкую потерю веса, запоры (стул 2-3 раза в неделю). Распирающие
головные боли.
Объективно- умеренная болезненность в эпигастральной области.
Были проведены исследования: 1) Клинич. анализ крови- без изменений, 2)
БАК- без изменений, 3) Общий анализ мочи- без изменений, 4) ЭКГ, 5)
ФГДС- хр. язва по задней стенке ЛДПК 1,0 х 0,9 см, дно под
фибрином, активный бульбит , РЯД луковицы ДПК , поверхностный
пангастрит, косвенные признаки дискенезии ЖКТ , 6) Анализ кала- без
изменений, 7) Фибросигмоскопия- грубой органической патологии не
выявленно.
При обследовании установлен диагноз: Язвенная болезнь. Фаза
обострения. Хр. язва луковицы двеннадцатиперстной кишки 1,0х0,9 см.
В стационаре проведена терапия: омепразол, витаминотерапия,
физиотерапия( КВЧ).
На фоне проводимой терапии наступили улучшения: жалобы исчезли,
состояние нормализовалось. На контрольной ФГДС от 08.04.97 :
По сравнению с ФГДС от 25.03.97 отмечается положительная
динамика:
— хр. язва ЛДПК в фазе красного рубца
— РЯД луковицы ДПК
— выраженный поверхностный бульбит
— СГПОД
Выписанна из стационара 9.04.97 . Даны рекоменции:
1) Диета( исключить острую, соленую, жаренную,жирную пищу, исключить
алкоголь)
2)Прекратить курение
3)Показанно периодическое санаторно-курортное лечение
4)Необходимо соблюдать режим дня: регулярное полноценное питание, сон не
менее 8 часов в сутки, покой.
5) Показанно избегать стрессов и эмоциональных перенапряжений.
6) Рекомендуются проф. курсы ранитидина( по 1 таб. 2 раза в день в течение
2-3 месяцев в весенне-осенний период)
7) Раз в 6 месяцев консультация у гастроэнтеролога( ФГДС, УЗИ)